健診対象者の方には事前に案内ハガキを送付します。問診票は健診会場でご記入いただきます。

◆１０か月児健診問診票◆

１　ひとりすわりをしますか。
（はい/いいえ）、（　　　か月）

２　はいはいをしますか。
（はい/いいえ）、（　　　か月）

３　つかまり立ちをしますか。
（はい/いいえ）、（　　　か月）

４　指で小さいものをつまみますか。
（はい/いいえ）

５　機嫌よくひとり遊びができますか。
（はい/いいえ）

６　人の物まねをしますか（手や机をたたくなど）。
（はい/いいえ）

７　大人がおもちゃなどを指さすと、その方向を見ますか。
（はい/いいえ）

８ 「それちょうだい」と言うと、持っているものを渡したり、見せたりしてくれますか。
（はい/いいえ）

９ 「ダーダー」「ブーブー」などのおしゃべりをしますか。（なん語）
（はい/いいえ）

１０　イナイイナイバアなど、簡単な遊びを仕向けると喜びますか。
（はい/いいえ）

１１　後追いをしますか。
（はい/いいえ）

１２　目つきや目の動きがおかしいと思ったことがありますか。
（ある/ない）

１３　名前を呼ぶと振り向きますか。
（はい/いいえ）

１４　けいれん、ひきつけを起こしたことがありますか。
（ある/ない）
回数（　　　　　）
最後に起こした日（　　　年　　　月　　日）

１５　今まで大きな病気にかかったことがありますか。
（ある/ない）
病名（　　　　）、病院名（　　　　）

１６　現在、治療中の病気がありますか。
（ある/ない）
病名（　　　　）、病院名（　　　　）

１７　かかりつけの病院があれば記入してください。
病院名（　　　　　）

１８　テレビやDVDのついている部屋で何時間過ごしてますか。スマホ等も含む
（　　　　）時間/日

１９　育児の相談相手はいますか。
（はい/いいえ）
「はい」の場合、それは誰ですか。（　　　）

２０　お母さんの体調はいいですか。
（はい/いいえ）

２１　歯の生え方、形、色、歯肉などについて、気になることがありますか。
（はい/いいえ）
内容（　　　　　　　　　）

２２　栄養：母乳１日　　回
　　　ミルク　　ml×　 　回
　　　離乳食１日　　　　回
１回に食べる量：赤ちゃん茶碗（　　）杯くらい
【内容：おかゆ・野菜・たんぱく質（豆腐・白身魚・乳製品・　　　　）】

２３　保育所等に入所していますか。
（はい/いいえ)
（　　　　）保育所（　　年　　月入所）
「いいえ」の場合、入所予定はありますか。
（はい/いいえ）
（　　　　）保育所、（　　年　　月予定）

２４　主な保育者：父・母・祖父母
　　　　　　　　　その他（　　　　　）

●夜泣き（無・有）

●便（日　　回）

●気になること、相談したいことはありませんか。