健診対象者の方には事前に案内通知とアンケー
トを送付します。
◆「すこやか親子２１」
アンケート（４か月児）◆
※主にお子さんの世話をなさっている方がご記入ください。以下の質問に当てはまる数字に〇とご記入をお願いします。
問１ 産後、退院してからの１か月程度、助産師や保健師等からの指導・ケアは十分に受ける事ができましたか。
１．はい
２．いいえ
３．どちらとも言えない
問２ 妊娠中、お子さんのお母さんは喫煙をしていましたか。
１．なし ２．あり（１日 本）
問３ 現在、お子さんのお母さんは喫煙をしていますか。
１．なし ２．あり（１日 本）
問４ 現在、お子さんのお父さんは喫煙をしていますか。
１．なし ２．あり（１日 本）
問５ 妊娠中、お子さんのお母さんは飲酒をしていましたか。
１．なし ２．あり
問６ 生後１か月時の栄養法はどうですか。
１．母乳 ２．人工乳 ３．混合
問７ この地域で、今後も子育てをしていきたいですか。
１．そう思う
２．どちらかといえばそう思う
３．どちらかといえばそう思わない
４．そう思わない
問８ お子さんのお父さんは、育児をしていますか。
１．よくやっている
２．時々やっている
３．ほとんどしない
４．何ともいえない
問９ お子さんのお母さんはゆったりとした気分でお子さんと過ごせる時間がありますか。
１．はい
２．いいえ
３．何ともいえない
問１０－１ あなたは、お子さんに対して、育てにくさを感じていますか。
１．いつも感じる
２．時々感じる
３．感じない
問１０－２【問１０－１で、１．２と回答した方】育てにくさを感じた時に、相談先を知っているなど、何らかの解決する方法を知っていますか。
１．はい ２．いいえ
問１１ 生後半年から１歳頃までの多くの子どもは、「親の後追いをする」ことを知っていますか。
１．はい ２．いいえ
問１２ 赤ちゃんが、どうしても泣き止まない時などに、赤ちゃんの頭を前後にガクガクするほど激しく揺さぶられることによって、脳障害が起きること（乳幼児揺さぶられ症候群）を知っていますか。
１．はい ２．いいえ
問１３ この数か月の間に、ご家庭で以下のことがありましたか。あてはまるものすべてに〇を付けて下さい。
１．しつけのし過ぎがあった
２．感情的に叩いた
３．乳幼児だけを家に残して外出した
４．長時間食事を与えなかった
５．感情的な言葉で怒鳴った
６．子どもの口をふさいだ
７．子どもを激しく揺さぶった
８．いずれも該当しない
問１４ 子ども医療電話相談（＃８０００）を知っていますか。
１．はい ２．いいえ
問１５ お子さんのかかりつけの医師はいますか.
１．はい
２．いいえ
３．何ともいえない
問１６－１ お子さんのお母さんは妊娠中、働いていましたか。
１．はい ２．いいえ
問１６－２【問１６－１で、１と回答した方】妊娠中、仕事を続けることに対して職場から配慮されたと思いますか。
１．はい ２．いいえ
問１７－１ 妊娠中、マタニティマークを知っていましたか。
１．知らなかった ２．知っていた
問１７－２【問１７－１で、２と回答した方】マタニティマークを身に付けたりするなどして利用したことがありますか。
１．利用したことがある
２．利用したことはない