健診対象者の方には事前に案内通知と問診票を送付します。
◆３歳児健診問診票◆
１ 起きる時間、寝る時間は決めるていますか。
（はい/いいえ）
起床（ 時）
就寝（ 時）
２ 食事や間食（おやつ）の時間は決めていますか。
（はい/いいえ）
３ 間食（おやつ）は一日何回ですか。
（ 回）
４ 好き嫌いなく、何でもよく食べますか。
（はい/いいえ）
５ 食事中にテレビを消していますか。
（はい/いいえ）
６ テレビやDVDのついている部屋で何時間過ごしますか。（スマホ等も含む）
（ ）時間/日
①歯みがきの際、毎日、保護者が仕上げみがきをしていますか。
（する/しない）
する時間（毎食後、寝る前、その他 ）
１ 排尿、排便で困った事はありますか。
（はい/いいえ）
２ 手を使わずに階段を登れますか。
（はい/いいえ）
３ 歩き方で気になる事がありますか。
（はい/いいえ）
４ 衣類の着脱をひとりでしたがりますか。
（はい/いいえ）
①言葉について気になることがありますか。
（はい/いいえ）
（ア）単語程度しか出ない
（イ）ことばが不明瞭
（ウ）どもりがある
（エ）その他（ ）
１ ままごとなどのごっこ遊びができますか。
（はい/いいえ）
２ なついている人がいれば、ある程度離れて遊べますか。
（はい/いいえ）
①話をする時、お子さんと視線が合いますか。
（はい/いいえ）
②ひどく落ち着かないことがありますか。
（ある/ない）
③気になるクセがありますか。
（はい/いいえ）
１ お母さんのからだの状態はいいですか。
（はい/いいえ）
２ 育児の相談相手はいますか。
（はい/いいえ）
３ 家族は、お子さんとよく遊んでいますか。
（はい/いいえ）
①目つきや目の動き、見え方で心配なことがありますか。
（ある/ない）
内容（ ）
②耳の聞こえ方で心配な事はありますか。
（ある/ない）
内容（ ）
③中耳炎にかかりやすいですか。
（はい/いいえ）（年に 回）
１ ひきつけ、けいれんを起こしたことがありますか。
（ある/ない）
回数（ ）
最後に起こした日（ 年 月 日）
２ 今までに大きな病気にかかったことがありますか。
（ある/ない）
病 名（ ）
病院名（ ）
３ 現在、治療中の病気がありますか。
（ある/ない）
病 名（ ）
病院名（ ）
４ かかりつけの病院があれば記入してください。
病院名（ ）
５ 保育所等に入所していますか。
（はい/いいえ）
（ ）保育所・幼稚園
（ 年 月入所）
「いいえ」の場合、入所予定はありますか。
（はい/いいえ）
（ ）保育所・幼稚園
（ 年 月予定）
６ 主な保育者：父・母・祖父母
その他（ ）
●気になること、相談したいことはありませんか。