４か月児健診問診票

健診対象者の方には事前に案内通知と問診票
を送付します。

◆４か月児健診アンケート◆

１　首がすわりましたか。
　　(はい/いいえ)

２　手やおもちゃを口にもっていき、なめたり
　　しますか。
　　(はい/いいえ)

３　あやすと声を出して笑いますか。
　　(はい/いいえ)

４　見えない方から声をかけるとそちらを向き
　　ますか。
　　(はい/いいえ)

５　動くものを目で追いますか。
　　(はい/いいえ)

６　目つきや目の動きがおかしいと思ったこと
　　がありますか。
　　(ある/ない)

７　体がやわらかくて抱きにくい感じがありま
　　すか。
　　(ある/ない)

８　常に体がつっぱった感じで抱きにくい感じ
　　がありますか。
　　(ある/ない)

９　けいれん、ひきつけを起こしたことがあり
　　ますか。
　　(はい/いいえ)
　　回数（　　　）
　　最後に起こした日（　　年　　月　　日）

１０　湿疹などで困ったことがありますか。
　　　(ある/ない)

１１　今まで大きな病気にかかったことがあり
　　　ますか。
　　　(ある/ない)
　　　病名（　　　　）、病院名（　　　　）

１２　現在、治療中の病気がありますか。
　　　(ある/ない)
　　　病名（　　　）、病院名（　　　　）

１３　かかりつけの病院があれば記入してくだ
　　　さい。
　　　病院名（　　　　　）

１４　テレビやDVDのついている部屋で何時間
　　　過ごしますか。スマホ等も含む
　　（　　　　）時間/日

１５　母乳やミルクをよく飲みますか。
　　　(はい/いいえ)
　　　母乳：　　　　時間ごと　　　回
　　　ミルク：　　　　ml　　　　　回

１６　育児の相談相手はいますか。
　　　(はい/いいえ)
　　「はい」の場合、それは誰ですか。（　　）

１７　お母さんの体調はいいですか。
　　　(はい/いいえ)

１８　保育所等に入所していますか。
　　　(はい/いいえ)
　　　（　　　）保育所（　　年　　月入所）

　　　「いいえ」の場合、入所予定はありますか。
　　　(はい/いいえ)

　　　（　　　）保育所（　　年　　月入所）

１９　主な保育者：父・母・祖父母
その他（　　）

●機嫌（良・悪）

●便（日　　回）

●気になること、相談したいことはありませんか。